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[医学知识]升高多少算心梗？肌钙蛋白与临床 8 问[3P] [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2018-12-25

长期以来，临床工作者一直致力于寻找一种高敏感性和高特异性的冠心病血清诊断指标。
从 AST 到 LDH ，再到 CK 、CK-MB、Mb，最后到心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）、高敏心肌肌钙蛋白（high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn），对心肌损伤检测的敏感性和特异性越来越高。 hs-cTn 可以检出非常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指南所推荐。
cTn 存在于全身横纹肌中，由 C、T、I 三个亚单位组成。心肌 cTn的 T、I 这两个亚单位和其他部位横纹肌 cTn 来自不同的基因，抗原性明显不同。当心肌损伤时，游离于胞浆内的少部分 cTnI 快速释放入血循环，随后更多 cTnI 和 cTnT 从坏死的肌纤维中游离到胞浆内并释放入血循环。
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cTn 在急性心肌梗死诊断中的界值
目前急性心肌梗死诊断采用 1+1 模式：心肌酶学标志物（推荐 cTn）升高，伴下列至少 1 项：
（1）心肌缺血的临床症状；
（2）心电图出现新的心肌缺血变化；
（3）心电图出现病理性 Q 波；
（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
那么 cTn 升高到多少可以诊断心肌梗死？
按照 2012 年全球急性心肌梗死统一定义的提法，超过正常参考值上限的第 99 百分位值即界定为异常。需要注意的是，刚接受 PCI 术后如果再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位数值的 5 倍；刚接受 CABG 后再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位数值的 10 倍。
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cTn 升高与急性心肌梗死的确诊
cTn 升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。2012 年的全球急性心肌梗死统一定义列举了 20 余种可以引起心肌细胞损伤的病因（表 1）。
表 1 肌钙蛋白增高的各种病因

这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与急性心肌梗死区别。
所以对急性心肌梗死的诊断不能仅仅局限于 1+1 的模式化理念，要结合临床表现和其它检查手段综合评定，切勿将 cTn 升高和急性心肌梗死划等号。
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cTn 阴性与急性心肌梗死的排除
从心肌梗死全球统一定义来看，没有心肌酶学阴性的急性心肌梗死，但以下这些情况仍需要排除：
（1） cTn 释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高；
（2） cTn 释放入外周循环时间窗未到患者就已经猝死；
（3）检验试剂不可靠；
（4）坏死心肌组织产生的 cTn 无法释入循环。
（5）如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个以上导联 ST 段弓背上抬超过诊断值，经过积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，cTn 未升高，是否算急性心肌梗死？
目前 hs-cTn 敏感性足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰、肾衰出现心肌微坏死都能检出，上述情况如果并未引起心肌坏死和 cTn 增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。
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cTn 升高之前血运重建的决策把握
对于 ST 段抬高型急性心肌梗死，在已经出现典型胸痛症状、 ST 段弓背上抬但 cTn 还是阴性时，如何把握血运重建的决策？我们先来看一下不同心肌酶学指标的上升曲线（图 1）。

图 1 不同心肌酶指标在心肌损伤时的变化曲线
cTn 在发病 3～4 小时左右才开始升高，而急性心肌梗死后血运重建时间越短其净收益就越大。
如果能在发病 3 个小时之内开始溶栓治疗，其效果等同于 PCI 治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。按目前常规 cTn 检测方法，3 个小时之内似乎很难检测到 cTn 增高。
笔者认为，临床中少数 STEMI 病例到了检测时间窗，cTn 还是阴性，而症状和心电图都很典型，此时如果血运重建的决策是 PCI，那么不必再等 cTn 增高，可先行冠脉造影明确诊断，如果造影结果不支持急性心肌梗死，下一步的球囊扩张和支架置入可以随时终止。
但在众多的基层医院，如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾时要慎之又慎。溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。另外溶栓治疗比 PCI 有更多的绝对禁忌证和相对禁忌证，一旦治疗失败这些禁忌证都会被放在放大镜下细细审视。
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cTn 与心力衰竭
cTn 轻度升高是冠心病急性心肌梗死引起还是心衰引起？cTn 升高 10 倍是急性心肌梗死吗？心衰的 cTn 一般不超过 3 倍吗？在心衰中 cTn 升高水平越高远期死亡率越高吗？
回答这些问题，首先需要明确两点：① 心衰分为急性心衰和慢性心衰；② 心衰的病因学诊断是重点。
首先，经严格药物治疗后，长期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰纳入同一体系评价 cTn 意义的。在慢性心衰前提下，即使中、重度心衰也很难引起 cTn 10 倍以上的增高，甚至长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响。
其次，如果有ST 段弓背上抬或新发左束支阻滞或病理性 Q 波，此时 cTn 增高伴有心衰，那么在 12 小时甚至 24 小时之内各种血运重建的收益是明显的，不必纠结 cTn 增高到底是心衰还是急性心肌梗死引起。
最后，若仅有 ST 段压低或 T 波倒置伴胸闷、胸痛，那么 cTn 增高是因非 ST 段抬高型急性心肌梗死引起还是因心衰加重引起？ NSTEMI 和 STEMI 从发病机制、诊断流程到治疗方案都有很大不同，所以 cTn 的解读方式也不相同，对 NSTEMI 患者也不推荐溶栓。无论是心衰还是 NSTEMI，只要 cTn 升高即属高危，有 PCI 指征，如果伴随心源性休克，有条件应迅速 PCI 治疗。
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cTn 与肾功能不全
在慢性肾功能不全患者中常出现 cTnT、cTnI 增高而不伴有急性冠脉综合征的情况。有研究表明临床上无急性冠脉综合征的慢性肾功能不全患者中有近 50% cTnT 升高，近 20% 会出现 cTnI 的升高。
慢性肾功能不全引起 cTn 增高，考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。同时 GFR 下降导致 cTn 分解片段清除障碍。对于病情稳定的慢性肾功能不全患者， cTn 升高，其近期或远期的死亡率增加 2～5 倍。
致力于慢性肾衰患者 cTn 正常值校正公式的研究很多，部分研究确实也界定了依据 GFR 的 cTnT、cTnI 的校正公式，但由于影响因素众多，计算公式繁琐，不适宜在临床推广。
总之在临床实践中我们应该意识到慢性肾功能不全患者 cTnT、cTnI 会出现增高并和 GFR 有明确的相关性，具体校正公式无法确定。
但如果出现 cTnT、cTnI 明显增高或升高符合急性心肌梗死的变化规律应视为有临床意义的增高，可结合患者症状及其他临床检查诊断急性心肌梗死。
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hs-cTn 的解读
hs-cTn 是指在表面健康人群中，至少有 50% 以上的人能够检测出具体数值，并且在参考范围上限第 99 百分位数值的 CV 值应 ≤ 10% 的 cTn 检测方法。
hs-cTn 更为精确、波动更小，取代传统的 cTn 无疑将是一种趋势。随着近年循证学依据的不断增多，hs-cTn 在非 ST 段抬高型心梗的早期诊断中的指导价值越来越被临床所认可。
既往 hs-cTn 3 小时分诊标准为：

初次 hs-cTn 低于正常且 3 小时后复查值波动小于 50% 患者症状改善可排除心梗，若波动值大于 50% 则考虑心梗；
若初次 hs-cTn 高于正常值（但不超过 5 倍），3 小时后复查值波动大于 20% 即可考虑心梗；
若第 1 次 hs-cTn 检查即高于正常值 5 倍可直接考虑心梗。

为了在更短时间窗内做出诊断和决策， 2015 版的指南增加了 hs-cTn 1 小时分诊标准：
初次 hs-cTnT 低于 12ng/L 且 1 小时后复查值波动小于 3ng/L，患者可排除心梗；若波动范围在 3-5 ng/L 之间，不能排除心梗，继续观察；若波动范围超过 5 ng/L 或第一次检查即超过 52ng/L，需考虑心梗。
不难看出 hs-cTn 的动态改变是本段重点，如果没有这种动态改变的特点应考虑肌钙蛋白增高是其它疾病引起。
8
后肌钙蛋白时代的展望
hs-cTn 检测的指标仍然是 cTn，只不过这个检测方法精确度高些。心肌细胞正常的新陈代谢，以及长时间运动、发热、甲状腺功能异常、肾功能受损等都可以导致心肌微损害，短暂可逆的心肌缺血、缺氧（如冠脉痉挛、冠心病心绞痛）这些因素都可以引起血液中 cTnI、cTnT 的微量升高，过于敏感的诊断指标并不一定利于急性心肌梗死诊断。cTn 无法像心电图那样能够更早期地捕捉到心肌梗死的信息，后 cTn 时代应当致力于寻找一种能更加早期检测到心肌坏死的心肌酶学指标。