半夏证在前几天的一篇文章中，聊到了如何用黄连，栀子，薄荷来解“胸中之热”导致的失眠，热重一些，用黄连，轻一些用栀子，若有若无用薄荷。如果胸中之热已然伤阴，则用一些滋阴的药物，例如生地，白芍，阿胶等等。这一类失眠的特点是，先有胸中热，然后热灼阴伤渐渐演化为阴虚，血虚，这是这一类失眠的归属。今天我们聊另外一类失眠，这一类失眠以舌苔滑腻，口腔中常有黏痰，常有恶心感为特点，以“痰饮”为主症的失眠，一看到这类失眠，心中呼之欲出的，就应该是半夏。为什么“痰饮”会导致失眠了？这是因为胸中痰饮会导致胸气运行不利，卫气无法回归于胸，胸膈气机不畅，导致心神不宁。当然，作为痰饮，变化万千，或表现为舌苔黄腻之热痰，或表现为舌淡苔厚的寒痰，或表现为寒热错杂之痰饮。此时，半夏也应该随之加减。加减的原则也很简单，遇到寒痰加热药，遇到热痰加寒药，寒热错杂，则寒温并用，然后再加一些安神定志的药物作为辅助。治疗寒热错杂的痰饮，代表方剂是半夏泻心汤；治疗热痰导致的失眠特别好使的是温胆汤；治疗寒痰导致的失眠呢，则是一个很特别的方子，千里流水汤。半夏温胆汤及其变化温胆汤不难记忆，其实就是辛、温的半夏，加上甘，微寒的竹茹，甘、淡、平的茯苓，三位，一位燥湿化痰，一位清热化痰，一位健脾渗湿，中和在一起，就不那么热了；再加一点陈皮，枳实以理气，行气，推动气的运行；生姜，大枣，甘草以益脾和胃，滋补气血生化之源。如此起来，发动机（脾胃）得到了加油，润滑剂也有了（理气、行气药），人体气血一畅，再加一点化痰药物，痰岂有不消之理？竹茹若是舌尖红，舌苔黄腻较为显著，则加黄连，此为黄连温胆汤。若在热痰的基础上，伴有心脾两虚，饮食无味，心悸烦闷，则加养心安神之酸枣仁，远志，养血之熟地，益气生津养心阴之五味子，健脾补胃气最强的药物人参，此为十味温胆汤。若舌苔黄腻的同时，患者脉弦数，口苦，目弦，舌红，甚至舌绛，则在用半夏，茯苓，竹茹的同时，加用代赭石以平肝潜阳；龙骨、牡蛎镇惊安魂；酸枣仁，五味子养心阴；龙眼肉以补心血，这便接近于张锡纯老先生的安魂汤了。这便是治疗以热痰扰心为主的失眠症的基本方法。那么寒痰证呢？千里流水汤千里流水汤虽然比较复杂，却有着一个非常古老的来源，那个来源就是内经。内经中的方子寥寥无几，但风格古奥，其中有一个方子叫半夏秫米汤。半夏秫米汤只有三味药：最清澈的长流水，半夏和秫米。李时珍认为秫米是糯小米，吴鞠通与张锡纯先生认为是高粱米。我从后者。高粱米半夏秫米汤是中医治疗寒痰失眠的雏形，在这个方子中，秫米和半夏的比例是2:1，再取长流水熬之，1000毫升大概要熬到5:1左右。秫米甘，涩，温；半夏辛，温，燥。这是一个偏温的方子，适合治疗寒痰所致胆虚不得眠者。我们可以设想古人是怎么逐渐在半夏秫米汤上增添药物的，他们刚开始一定用的是原方原剂量，可是渐渐发现不那么有效，有时加了一味生姜效果便好了些，有时再加桂心效果更好了，他们再继续观察，发现中药种类和量的多寡必须和患者的阴阳寒热变化相匹配，于是他们总结出了一套辩证法：叫辨证施治。回到千里流水汤，这个方子最早被孙思邈的《备急千金要方.第十二卷》所载，主治虚烦不得眠，由半夏，麦门冬三两，茯苓四两，酸枣仁二升，甘草，桂心，黄芩，远志，萆薢，人参，生姜各二两组成，把上述几味药粉碎后，再舀一升秫米（200毫升秫米），接着用长流水来煮，2000ml（一斗）熬到500ml(二升半），分三次服用。酸枣仁这个方子，半夏，桂心，远志，人参，生姜为温药，共计11两；茯苓，甘草，萆薢，酸枣仁为平药，共计20两（其中酸枣仁二升为12两）；麦门冬，黄芩为寒药，共计7两。所以整体来看，这个方子性情温和，稍偏于热，适合用来治疗寒痰引起的慢性失眠。当然，这个方子不单纯是化寒痰，它还用人参，甘草，生姜加强了健脾的力量，茯苓加强了渗湿的力量，同时用酸枣仁，远志，麦冬以养心，用黄芩清膈热，用萆薢以升清降浊。由此可见，相对于半夏秫米汤，千里流水汤所针对的情形更加复杂，患者处于虚（心阴虚，心血虚，脾虚），实（有胸中痰饮，有膈热）夹杂的状态。我们之所以说失眠难治，经常是由于我们对患者身体的虚实状态判断不明导致的。 [ 此帖被疾风-劲草在2018-03-02 16:43重新编辑 ]
