| 天人地 | 2020-12-08 09:12 |
 随着国家二胎政策的全面开放，选择生二胎的家庭也越来越多，由于有了第一胎的经验，许多孕妈自以为对怀孕期间的各种症状都驾轻就熟，不以为意。但如果妊娠期间出现恶心、呕吐、腹痛，绝对不能掉以轻心，单纯的以为是常见的妊娠反应，应及时就医，以免延误治疗而导致惨痛的结果。  春节期间，韩女士出现恶心、呕吐，她以为就是平常的孕吐，并没有在意。紧接着出现左下腹疼痛才就诊当地医院，产科超声检查提示胎儿无异常，尿常规提示尿酮体3+，尿蛋白+，建议继续观察。次日凌晨出现腹痛加剧，再次就诊，查无宫缩，考虑“肠梗阻”收入院。给予对症治疗，腹痛症状未缓解，化验提示乳糜血，白细胞和中性粒细胞升高，血糖值升高，尿酮体4+，糖4+。考虑“妊娠期糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、腹痛原因待查”。以“妊娠合并急性胰腺炎，宫内孕29+1周；妊娠期糖尿病；糖尿病酮症酸中毒”转院治疗。  急诊全麻下行剖宫产及剖腹探查。发现腹腔内乳糜样腹水，清洗引流。术后送入重症监护室治疗，给予呼吸机辅助呼吸，禁食水、胃肠减压，兰索拉唑抑制胃酸的分泌，生长抑素及乌司他丁抑制胰酶分泌，胰岛素控制血糖水平，持续床旁血滤清除炎性介质，双重血浆置换清除血脂，持续腹腔冲洗清除胰腺坏死物质，抗感染等一系列治疗，韩女士病情逐步平稳，脱离呼吸机并拔除气管插管，停止持续床旁血滤，经鼻肠管逐步恢复胃肠道饮食，痊愈出院。  本案例情况说明，对于二胎妊娠，即使经验丰富，也不能掉以轻心，一定要进行常规产检。产检一方面可排除宫外孕，另外也对妊娠期间有无高血压，糖尿病等尽早进行排查，一旦确诊需及时治疗。韩女士此次发病时血糖最高至31.3mmol/L，尿酮体4+，尿糖4+，酸碱度7.14，糖化血红蛋白8.6%，妊娠期糖尿病，糖尿病酮症酸中毒诊断明确。  糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoaicdosis,DKA）是因为患者胰岛素严重缺乏，糖代谢紊乱，机体不能有效利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，在体内生成酮体，酮体生成过多，超过了组织所能利用的程度时，在体内聚集使血酮超过正常，即出现血酮升高。多余的酮体经过尿排出时，尿酮体为阳性。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，均为酸性物质，在体内堆积超过机体的代偿能力时，血酸碱度下降，即出现DKA。妊娠期糖尿病及糖尿病合并妊娠，一旦发生DKA，对母儿生命危险极大。对于胎儿来说，早孕期如果发生DKA可导致胚胎发育异常。中晚孕时，胎儿对酮体耐受性差，加上酮体很容易通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿代谢性酸中毒，使得胎儿死亡率极高，即使胎儿存活，出生后可能出现智力缺陷。对于孕妇来说，DKA主要是因为脱水、酸中毒及电解质紊乱威胁生命。严重脱水引起低血压，酸中毒可引起器官功能障碍，电解质紊乱引起心律失常甚至心脏骤停，以上均可导致孕妇死亡。因此，妊娠期间常规产检十分重要，如果有糖尿病应及时治疗，一旦发展至妊娠期DKA后果不堪设想，应及时正确的处理。主要大量补液，胰岛素控制血糖，维持电解质平衡及纠正酸中毒等，根据孕妇DKA纠正后依据胎儿情况再决定是否终止妊娠。  妊娠合并急性胰腺炎临床较少见，国外研究报道其发病率在1/1000-1/12000，主要原因使胆道疾病引起（65.2%-68.0%），由高脂血症诱发的病例极为罕见，且其并发症发生率更高，预后更差。闫女士入院前有恶心、呕吐及腹痛症状，腹部超声提示胰腺体积增大并回声欠均匀，胰腺周围积液，胰腺炎。腹部CT提示急性胰腺炎改变，肝大，脂肪肝，入院抽血为乳糜血，甘油三酯5.93mmol/L，可诊断为妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎。  妊娠期妇女在雌激素的刺激下，肝脏加速合成富含甘油三酯的脂蛋白，造成生理性的甘油三酯升高，于妊娠晚期（7~9个月）达高峰，可至正常范围的2~4倍，加之随着生活条件的改善，妊娠期妇女放松对自己饮食的管理，进食油腻食物，使得妊娠期高脂血症发病率增加。高脂血症导致急性胰腺炎的具体机制尚不十分清楚。妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis, HLP）发病率较低，但其对母婴均有极大的危害。有报道称母亲的死亡率可高达20%，胎儿死亡率为10%~20%。HLP对母体的危害是急性胰腺炎及其引起的一系列并发症，而对胎儿来说主要是急性胰腺炎对子宫的刺激，子宫异常收缩，使得胎儿宫内缺血缺氧，易造成死胎。目前，按照非妊娠急性胰腺炎治疗原则主要是禁食水、胃肠减压、保护胃黏膜、维持血容量，提高胶体渗透压，控制血糖，维持电解质平衡及内环境稳定，及早恢复肠内营养。而高脂血症性急性胰腺炎应避免脂肪乳的使用，必要时可通过血浆置换降低血脂。终止妊娠可使急性胰腺炎缓解，应及时终止妊娠。 |
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