| wcg112233 | 2020-11-01 10:14 |
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有一天，儿子生病，劝说儿子吃药时，给儿子讲了一个“讳疾忌医”的故事。 虽然最后药仍没有吃，但是对于故事很感兴趣。 问：爸爸，蔡桓公到底得的是什么病啊？ …… 是啊？蔡桓公到底“讳”的是什么“疾”？…… 扁鹊见蔡桓公，立有间。扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功。”居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。 从这段病情介绍来看： 这个病最早发病于皮肤与肌肉间，“ 君有疾在腠理”，腠理，腠，指肌肉的纹理，又称肌腠，即肌纤维间的空隙；理指皮肤的纹理，即皮肤之间的缝隙[1], 也就是现代医学的 结缔组织。 扁鹊告诉患者，这个疾病的特性，疾病具有侵袭性，不治疗的话，有可能会进一步往深部发展。 但是估计，这个时候，没有明显的自觉症状，至少不影响基本生活活动。 蔡桓公，表现出来很多患者的基本心态，这些医生肯定是想骗医药费，故意把病说的很重。 但是我们从扁鹊大夫的语气中，“ 不治将恐深”，又似乎能够透露出医生对于这个病的预后的担心。 从这里，我推断，这是 急性起病的皮肤软组织的疾病，又以皮肤软组织的感染为多见，那扁鹊可能考虑蔡桓公得的是皮肤及软组织感染。 皮肤及软组织感染( skin and soft tissue infections, SSTI)是临床十分常见的疾病。此类疾病病情轻重程度变化很大，可以是轻度浅表局限性感染，也可以是威胁生命的深部坏死性软组织感染。 常见的皮肤软组织感染，包括急性蜂窝组织炎和丹毒，蜂窝织炎最常发生于中年人和老年人。丹毒发生于年幼儿童和年龄较大的成人。  在现今，蜂窝组织炎每年造成全球约27,000人死亡。在英国，医院入诊病患当中的1.6%为蜂窝组织炎[2]，那在2400年前（扁鹊生活的战国时期公元前400年前），没有很好的卫生习惯和科学的医学常识的情况下，估计皮肤软组织的感染性疾病比现在常见的多吧。 蜂窝织炎的危险因素包括：皮肤屏障破坏、水肿、静脉功能不全和免疫抑制。然而，没有危险因素的健康个体也可能发生这些感染。 蜂窝织炎最常见的微生物学病因是β-溶血性链球菌感染(A组、B组、C组、G组和F组)，最常为A组链球菌或化脓性链球菌；金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林菌株)感染是一种需注意但不太常见的原因[3]。  要不怎么说，扁鹊是我们医生们的典范，第一，从扁鹊对于这个病的了解程度，可见这个疾病在当时一定是一个多发常见病，一看见皮肤表面的一些体征，就已经能够知道病情的进一步进展，这个一定是在不断的临床观察中学习来的， 通过大量的观察病患，来总结病情的特点，转归，和预后。 第二，即使是蔡桓公这种特殊病患，他也不放过，哪怕人家并不待见它，冒着死亡的威胁，仍然还会坚持定期上门随访，为学习积累病例，明确其疾病过程，看看自己的判断是否正确，也是拼了。 所以，了解到这个过程是： 居十日， 病在肌肤。又 居十日，病在肠胃，再 居十日，病在骨髓，最后 居五日， 桓侯遂死。 一步步印证了自己的判断并没有错。 当然，十日不一定是一个特指，但是也差不多几天到十几天可能。疾病进展到肌层，当然扁鹊没有学过解剖，并不一定是真正的肌层（也不知道他真的研究过没有）。到胃肠，这里也可能是出现了胃肠道反应，也就是感染到一定程度， 蔡桓公可能会出现厌食，恶心，呕吐等症状。最后到骨髓。这里也可以认为他只是臆测，只是说明病情到了终末期了。 虽然，古代医学，很多都是认为臆测的疾病病理过程。但是，可以准确的获得的信息是，这个疾病会从皮肤浅层部位，往深处进展。而且病程大概1个月左右可能就会有生命危险。  因此，看到这里，这里我认为最有可能的诊断是，疾病开始为急性蜂窝织炎，逐渐发展为坏死性深筋膜炎。 这主要是跟急性蜂窝织炎的发病特点相符，蜂窝织炎好发于 肌肉组织比较丰富的部位，如四肢、面部、外阴和肛周等部位。 疾病开始，可能仅仅有皮肤表面的一个小破损，由于环境中存在大量的葡萄球菌和侵袭性链球菌，在不注意消毒情况下感染后，数日后， 侵袭入真皮层和皮下组织的感染，而出现皮肤红斑，傲慢自以为是的蔡桓公仍没有把它当一回事，逐渐变成为水肿性、浸润性红斑，局部皮温增高。 扩散的感染通常沿肌筋膜蔓延，表面组织最初常征象可能不明显。  又经过数日，随着病情加重，全身症状逐渐明显，出现疼痛、高热、寒战和全身不适，这个时候 必然会出现消化道症状，食欲差，恶心呕吐等症状。 局部组织的进一步深入感染，形成深部化脓和组织坏死。那就是坏死性深筋膜炎。 这是一种极其严重的软组织感染，即使是再现代医学如此发达，各种高级抗生素使用的情况下，外科的深筋膜切开引流的减压治疗和局部治疗下，它的死亡率仍高达30%，甚至有报道高达40-60%的死亡率。那么放在古代，没有抗生素，没有外科学，那么这个基本上属于绝症。 这个疾病 最后的结局，必然是全身败血症，即全身的细菌性感染症状，以及多脏器衰竭。 蜂窝织炎，常常从发病到就医一般病程7-28天左右[5]。以及从一些个案报道来看，蜂窝织炎从起病到严重致命的情况大概一月左右[6-8]。 因此，从病情进展，病理过程，以及病程都与蜂窝织炎相符。  疾病的治疗部分说到， 疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。 古代中医，蜂窝织炎属于“丹毒，流火”的范畴（当然现代医学“丹毒”与“蜂窝织炎”有区别的），中医多记载以“丹毒”的治疗。（在皮肤，烫熨治疗，即外敷；到达肌肉，用针灸治疗；达肠胃，火剂汤内服治疗）这正是现代中医中记载的，中医内治，中医外治，针灸火罐治疗相类似[9]。 但是，这些真的能治疗一个侵袭性的细菌感染么？当然不能，细菌感染若没有抗生素，其他的治疗对于疾病的转归，都没有啥影响。所以，扁鹊如果更聪明的话， 居十日后，便应该赶紧跑，而不是“居了三十日”才跑。因为那时，已经注定，蔡桓公死路一条。 因此，我推断， “讳疾忌医”中，蔡桓公患的是“蜂窝织炎”，最后发展为，坏死性的深筋膜炎，最后死于全身的败血症和多脏器衰竭。 |
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