| wcg112233 |
2016-12-13 06:08 |
急性心肌梗死（AMI）诱发的早期心律失常包括缓慢性和快速性心律失常，两者又有如下分类：
缓慢性心律失常
一．窦性心动过缓
·常见，发生率约9%-25%。
·部位：多见于下壁心肌梗死或再灌注时的Bezold-Jarisch反应。
·处理时机：多为一过性，大多可自行恢复，一般不用处理，但如出现3s及以上的窦性停博或心率慢于40bpm时会诱发恶性心率失常，或出现低血压、血流动力学紊乱，此时需要处理。
·处理方法：给予阿托品3mg iv，有条件者可植入临时起搏器，但永久起搏器慎用。
二．传导阻滞
·房室传导阻滞（AVB）发生率为7%，新出现的AVB死亡率较高；束支阻滞发生率为5.3%，左束支传导阻滞（LBBB）预示着AVB或心力衰竭。
·处理要点：需要关注QRS波。QRS波较窄时，意味着逸博点位于房室结下方，受部分迷走神经支配，此时阿托品可能有效；如QRS波较宽，说明逸博点位置较低，位于心室下方，此位置不受迷走神经支配，因此阿托品无效，只有交感/拟交感神经药物如多巴胺、异丙肾等有效。
·建议：由于房室传导阻滞时有心肌缺血，增强心肌收缩力无疑会增加心肌供血与缺血矛盾，因此建议植入临时起搏器，以提高稳定心率而不增加心肌收缩力。如果患者出现永久性的LBBB，不能被再灌注治疗缓解，要考虑安装永久起搏器。
·需关注：植入永久起搏器前需考虑两方面，一是非适应症，二是应同时评价的内容。无症状的持续Ⅰ度AVB伴有束支或分支阻滞以及仅有新的束支或分支阻滞而无AVB为永久起搏器的非适应症；需评价有无心脏转复除颤器指证、是否需要心脏再同步治疗等。如果需要植入起搏器，应尽可能双腔起搏。
AMI不同部位AVB的特点见下表：
特点
近端
远端
阻滞部位
房室结内
房室结下
病变血管
右冠状动脉（90%），左回旋支（10%）
左前降支
机制
心肌缺血坏死，副交感过度兴奋
心肌缺血坏死
AVB类型
Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
Ⅱ，Ⅲ
不同部位Ⅲ度AVB后的特点见下表：
逸搏部位
His
束支
QRS
窄QRS
宽QRS
频率
45-60bpm
＜30bpm
稳定性
相对稳定
不稳定，常出现停博和恶性心律失常
持续时间
2-3天
2-3天（少数为永久）
死亡率
较低，合并血流动力学异常者例外
高；提示大面积心肌梗死，易出现心衰和心律失常；
永久起搏
几乎不需要
不能恢复者需要；
快速性心律失常
一、房性心律失常
包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动。
·房性早搏：不主张积极治疗。
·房性心动过速：少见，持续房性心动过速可用胺碘酮转律。
·心房颤动：发生率为20%，多见于大面积心肌梗死、心力衰竭、累及心包时，在药物处理及原则上无特殊性。
二、折返性室上性心律失常
·有原始心脏疾病，在心肌梗死（MI）后，交感神经兴奋，早搏增多，诱发快速心律失常时发生。
·治疗及药物：无特殊性，在急性期可应用抑制房室结的药物如胺碘酮、β受体阻滞剂，稳定后再行射频消融。
三．室性心律失常
包括室性期前收缩（室早）、室性心动过速（室速）、心室扑动（室扑）、心室颤动（室颤）。
·AMI 48h室早发生率为90%；非持续性室速发生率为6%-40%；持续性室速发生率低，多见于前壁MI，48h内发生率为0.3%-2.8%；60%的室扑发生在发病后4h以内，80%发生在12h以内，前壁和下壁相当。
·处理原则：
1. 不主张预防性使用β受体阻滞剂以外的抗心律失常药物。
2. 除非有禁忌，MI后常规使用β受体阻滞剂。
3. 对于MI后早期恶性心律失常积极进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等血运重建。
4. Ⅰ类抗心律失常药物增加MI患者死亡率，不宜使用。
5. 不积极治疗室性早搏/短阵室速/加速性室性自主节律。
6. 不推荐常规使用补充镁离子、极化液、Ca拮抗剂。
·具体处理方法：
1. 心室扑动、心室颤动、无脉性室速应立即进入高级心肺复苏程序。对于顽固性患者，再灌注治疗和体外循环支持是唯一的治疗措施，对于已存在的电解质紊乱也需纠正。复律后稳定者需要用利多卡因/胺碘酮/静脉使用β受体阻滞剂。
2. 室速处理：需根据血流动力学进行分级处理。（1）电复律：用于导致血流动力学紊乱的持续性多形性室速，引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速。（2）药物复律：不引起心绞痛、肺水肿或低血压的持续性单形性室速用胺碘酮150mg iv/1mg/minx6-0.5mg/minx18，或用利多卡因。（3）临时起搏：心动过缓相关或长QT相关的多形性室速考虑安装临时起搏器。
3. 无休止室速/室颤处理：顽固的无休止室速/室颤是因严重缺血及血流动力学不稳定诱发，此时强调急诊介入治疗或搭桥手术、体外膜肺技术、impella体外循环支持治疗。有严重电解质紊乱者需使用胺碘酮纠正血钾在4.5以上。
4. 室早/非持续性室速/加速性室性自主节律的处理：除非引起血流动力学紊乱，否则不对这些心律失常进行常规处理。
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