| 天人地 |
2016-09-08 07:24 |
阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用的范围之广、频率之高，远胜其他抗凝药物，当然，争议也不少。
那么，告知患者天天服用阿司匹林的你，真正了解这种药物的作用及用法吗?
问题一
阿司匹林对血栓防治为何如此重要?
动脉粥样硬化斑块破裂后，可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成，堵塞血管。
在这个过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。
而阿司匹林属于环氧化酶(Cycloxygenase，COX)抑制剂，主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。
问题二
阿司匹林对于哪种类型的血栓有效?
阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。
对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。
问题三
哪些人群需要阿司匹林抗栓治疗?
不同指南对于阿司匹林一级预防人群的界定不同。一般建议中高危人群应考虑使用阿司匹林长期治疗。
2013《中国抗血小板中国专家共识》建议合并有下列三项及以上危险因素者服用阿司匹林 75-100 mg/d，包括：
1. 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后;
2. 高血压(血压控制到<150/90 mmHg);
3. 糖尿病;
4. 高胆固醇血症;
5. 肥胖(体质指数 ≥ 28 Kg/m2);
6. 早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65 岁发病史);
7. 吸烟。
需要注意的是应用阿司匹林时应该评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险，当心血管事件获益超过出血风险时，即推荐使用阿司匹林。
问题四
高血压及糖尿病患者应如何应用?
高血压
2010 年《中国高血压防治指南》推荐高血压伴糖尿病、心血管高风险者(10 年心血管总风险 ≥ 10%)可用小剂量阿司匹林进行一级预防。
2009 年《动脉硬化性疾病一级预防中国专家共识》推荐：
患有高血压且血压控制较为满意(<150/90 mmHg)，至少同时有下列情况之一者，应用阿司匹林进行一级预防。
1. 年龄>50 岁;
2. 具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高;
3. 糖尿病;
4. 10 年心脑血管事件风险>10%。
糖尿病
2015ADA 糖尿病指南及 2013 中国 2 型糖尿病防治指南推荐高危心血管风险的 2 型糖尿病患者(10 年心血管风险 ≥ 10%)：
包括>50 岁的男性或>60 岁的女性合并至少一项危险因素(即 CVD 家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)，应使用阿司匹林。
问题五
PCI 围术期如何使用阿司匹林?
择期 PCI 术
以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期 PCI 术前至少 2 h，最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg 口服。
急诊 PCI 术
术前给予阿司匹林负荷量 300 mg。术后：阿司匹林 100 mg/d 长期维持，并需要联合应用另外一种 P2Y12 受体拮抗剂。
问题六
阿司匹林应何时服用?早上还是晚上?
对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。
从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。
研究发现心脑血管事件高发时段为 6~12 点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3~4 小时达到血药高峰。
有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。
但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。
问题七
阿司匹林的出血风险如何?
任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为 0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。
而尽管与安慰剂组比较，小剂量阿司匹林使严重胃肠道出血危险增加一倍。
但较其它抗血小板药物(如双嘧达莫、噻氯吡啶、静脉注射 GP IIb/IIIa
抑制剂)，其出血风险并没有显著增加。
问题八
出现消化道出血时怎样处理?
一旦发生急性上消化道出血，应酌情减量或停药，并进行多学科会诊协商，权衡利弊。
治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI，如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。
如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直到再无出血迹象。
心血管病高危人群，应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。在溃疡治愈后 8 周，可恢复抗血小板治疗，但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。
问题九
联合口服抗凝药时应注意什么?
首先应评估联合抗凝治疗的必要性，阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应，用药期间应该将阿司匹林和抗凝药物调整到最低有效剂量。
如与华法林联合时，INR 控制在 2.0~2.5;阿司匹林的剂量不要超过 100 mg/d。
同时应注意预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物，治疗期间严密监测出血，观察有无黑便，定期复查血常规和便常规。
问题十
患者漏服了阿司匹林怎么办?
单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，同时人体每天约有 10%~15% 的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。
因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。
若偶尔忘记服用，只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量，无需加倍剂量，过量服用其副作用会增加。
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