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[养生保健]麻醉的发展史 现代动脉瘤手术麻醉  [18P] [复制链接]

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    麻醉最早可追溯到人类历史最古老的石器时代,应用砭石、骨针或竹针来镇痛治病。我国春秋战国时期(公元前475~221年),《内经》记载已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛的记载,扁鹊是这一时代的名医。

  公元2世纪《神农本草经》收载365种药物就有莨菪子、

  大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。后汉名医华佗(141-203)用酒冲服麻沸散,全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝(618-907)和宋朝(960-1279)时代常采用酒精调服大草乌细末作整骨麻药。

  宋初广泛使用洋金花(曼陀罗花),元朝(1279-1368)应用草乌散作麻药。明、清时继承前人经验用草乌、闹洋花作麻药,至今仍有江湖游医应用压迫颈动脉致暂时脑缺血引起昏迷来麻醉,当然,这是非常危险的。

  大草乌
  现代麻醉学开始于1846年,美国康涅狄格州哈特福德市牙医Dr.William T.Morton在麻省总医院给病人Gilbert Abbott乙醚吸入麻醉,由著名外科医生Dr.John C.Warrn从病人下颌部成功切除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医生、新闻记者,此消息很快轰动全世界。

  曼陀罗花
  1847年英国产科医生Dr.James. Y.Simpson为产妇施行乙醚麻醉镇痛。1853年他又开始应用氯仿(Chloroform)麻醉。特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王子,而 使氯仿麻醉在英国得到公认。1898年Augustbier介绍了腰麻。1920年Magill介绍了应用气管插管进行吸入麻醉,以保持气管的通畅,避免 呼吸停止,可以人工通气。1921年Ashile dogliotti叙述了硬膜外麻醉。

  吸入麻醉
  1942年将南美洲的箭毒作为肌松药用于临床麻醉,解决了过去长久未能解决的问题(麻醉已深到濒临死亡,但肌肉仍不能松弛,不能进行手术)。80年代以后发现了更多的一些好肌松药。

  1846-1956年乙醚统治了麻醉110年,但不久人们发现吸入麻 醉药有两个缺点:1、易燃烧和爆炸。2、毒性作用。3、呼吸和循环的抑制作 用。1972年安氟醚问世,它不仅不引起心律失常,还可以使肌肉松弛。近10年来,异氟醚,地氟醚,七氟醚相继问世,使麻醉诱导快,苏醒迅速,安全性更增 加了。
  1980年布比卡因的心脏 毒性日益受到重视,有时误入血管后出现难以处理的心律失常。经过多年的努力,1995年新型安全局麻药罗哌卡因问世,并得以批准,目前在我国正推广应用。

  上世纪80年代以后麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题。美国麻醉学会(ASA)提出了五个基本监测手段:体温,动静脉血压,心电图,脉 搏氧饱和度和呼气末二氧化碳。我国也采取相应措施:1、做好麻醉前病人情况估计,选用对机体影响和危害小的麻醉方法和药物。2、加强监测手段,特别是无创 的监测手段。3、不可忽视的麻醉医生素质。单靠好药物和精密的设备并不能提高麻醉水平,甚至不能保证麻醉的安全,人的因素第一。

  19世纪40年代以前外科发展很慢,因为切口疼痛,伤口感染,止血和输血等问题不能很好的解决,病人的死亡率居高不下。随着麻醉水平的提高,手术中有了麻醉医生这安全保护神,抗生素的发明和输血问题的解决使外科学得以飞跃。

  在美国,麻醉为医学界尊敬和推崇追溯至1842年3月30日Crawford Long医师首次成功使用乙醚进行全身麻醉手术,为纪念这项特殊的医学发明,1933年起每年3月30日被定为美国医师节。163年后,也就是美国麻醉医 师学会成立100周年的2005年6月21日,华尔街日报以 Once Seen as Risky, One Group of Doctors Changes Its Ways为题,发表了专栏文章阐述了麻醉学在整个医学领域的独一无二的地位。

  

  
  颅内动脉瘤被称为颅内不定时炸弹,时刻危及病人的生命。那什么是颅内动脉瘤呢?颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分,是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚,但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病,40~66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步,许多部位的动脉瘤都可取得良好的效果。
  

  颅内动脉瘤的85%~90%发生在脑底动脉环的前半部;多因出血、瘤体压迫、动脉痉挛或栓塞而出现症状,容易致残或死亡,幸存者也易再次出血。根据瘤体大小可归为四类:小动脉瘤、一般动脉瘤、大型动脉瘤、巨型动脉瘤。部分动脉瘤破裂病人可并发蛛网膜下腔出血。根据临床症状,将颅内动脉瘤分成五级:Ⅰ级(无症状,或轻微头痛及轻度颈强直);Ⅱ级(中度及重度头痛,颈强直,有神经麻痹,无其它神经功能缺失);Ⅲ级(倦睡,意识模糊,或轻微灶性神经功能缺失);Ⅳ级(木僵,中度至重度偏侧不全麻痹,可能有早期去脑强直及植物神经系统功能障碍);Ⅴ级(深昏迷,去脑强直,频死状态)。
  颅内动脉瘤的病因包括:①先天性因素,常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂等并存;②后天因素:动脉硬化、感染性动脉瘤、颅脑开放性或闭合性损伤;③颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。
  颅内动脉瘤可实施手术治疗。蛛网膜下腔出血(SAH)后的手术时机有争议,48小时至8天内进行(早期手术),或出血后8天至3周后进行(延期手术)。手术方式有:①动脉瘤颈夹闭或结扎术,为首选手术方式;②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术;③动脉瘤包裹术;④开颅动脉瘤栓塞,使瘤腔永久性闭塞,有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟氩激光凝固等法;⑤经外周血管栓塞动脉瘤术。
  

  颅内动脉瘤的麻醉处理
  颅内动脉瘤手术需要实施全身麻醉保持病人的绝对安静,同时还要预防和治疗三大问题:动脉瘤破裂、脑血管痉挛和颅内压增高。
  动脉瘤破裂:在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为1%~4%,一旦发生,死亡率高达50%;在手术过程的发生率为5%~19%,多发生在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂、持夹钳脱离、剪开硬膜颅内压降至大气压水平、过度脑回缩引起反射性颅内高压时。因此,在整个麻醉过程中麻醉医生会严密控制血压,避免增高动脉瘤的跨壁压和维持适当低的平均动脉压或收缩压。
  

  脑血管痉挛:颅内动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血后6~15天, 约30%~50%病人可出现脑血管痉挛,平均持续14天。手术后的脑血管痉挛发生率更高。脑血管平滑肌内钙离子浓度增高,是各种原因引起血管痉挛的共同途径。因此, 应用钙离子拮抗剂尼莫地平或硝苯吡啶阻断钙离子通道,可防止细胞外钙离子进入胞浆,从而防止血管收缩。据此,术前2~3周口服尼莫地平能有效缓解脑血管痉挛。蛛网膜下腔出血后有些病人的脑血管内膜有损伤,血小板在损伤处凝集, 释放血管收缩物质和血栓烷A2,由此可引起血管痉挛。前列环素具有抗血小板凝集和扩张血管的作用。此外,α受体阻滞剂酚妥拉明,5-羟色胺拮抗剂甲基麦角新硷,磷酸二酯酶抑制剂茶碱和氨茶碱,以及各种血管平滑肌扩张剂硝普钠、硝酸甘油、前列腺素E1等也广为临床应用。
  

  颅内高压:大部分颅内动脉瘤夹闭手术病人,颅内压虽已正常,但可能存在颅内顺应性降低。但如果并存脑血管扩张、脑水肿、血肿或脑积水,则颅内压可增高,需要紧急手术。对已有颅内高压的病人,在颅骨切开前应避免采用吸入麻 醉药,如需施行异氟烷控制性降压者,必须先采用过度通气,保持呼末二氧化碳在25~30 mmHg左右,以抵消吸入性麻 醉药引起脑血管扩张的负作用,同时更需避免高血压、麻醉过浅、呛咳及高碳酸血症等,以防止颅内压进一步升高。
  

  麻醉要点
  术前准备:根据分级标准,颅内动脉瘤中约55%病人属Ⅰ-Ⅱ级,Ⅲ级占30%,Ⅳ级占10%,Ⅴ级占5%。病人情绪紧张者应加用镇静剂,剂量相对较大。已中度意识障碍、 偏瘫、早期去脑强直和神经障碍者,必须先积极内科治疗,以降颅压和解除脑血管痉挛,防止呛咳和便秘,控制血压在接近正常范围。术前心电图异常的发生率很高,对于该类病人,力求弄清病因。60% SAH病人可能出现心电图异常,以出血后48小时内为多见,与SAH刺激植物神经中枢引起交感神经兴奋有关。常见的异常为T波倒置或低平,ST降低或抬高,U波及Q-T间期延长,66%病人出现窦缓,22%出现偶发或频发室性期前收缩或室性阵发性心动过速,大多在出血后10天内恢复,也有少数延续至术前。有些病人的心电图异常可能来源于心脏疾病,因此术前必须了解心律失常的病因。
  

  麻醉和管理:麻醉过程力求平稳,如果血压过高,应先控制在合理水平后再开始诱导,严禁清醒插管及呛咳、屏气和呼吸道梗阻,尽可能减少气管插管心血管应激反应,麻醉中易出现血压波动的阶段有摆体位、切皮和开颅、检查并游离动脉瘤、缝皮和苏醒期,应采取措施防治,加深麻醉和镇痛药,或追加小剂量b-受体阻断药。为确保分离钳夹动脉瘤前的动脉瘤及母动脉透壁压力稳定,麻醉需维持相对较深;在开颅过程采用过度通气,维持PaCO2在4 kPa(30 mmHg)左右。为便于分离动脉瘤,在接近母动脉前开始控制性低血压。在液体管理上近年来主张脑动脉瘤手术病人,为防止脑血管痉挛,倾向于扩容,有助于脑灌注及逆转神经功能损伤。
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只看该作者 沙发  发表于: 10-19
  颅内动脉瘤的麻醉处理是一项复杂且技术要求极高的工作,需要麻醉医生具备丰富的经验和专业知识。以下是对颅内动脉瘤麻醉处理要点的总结:

   麻醉前准备

  1. 病人评估:根据颅内动脉瘤的临床分级,对病人的整体状况进行评估,特别是对于意识障碍、偏瘫或神经功能障碍的病人,需要先进行内科治疗,以降低颅内压和缓解脑血管痉挛。

  2. 情绪稳定:对于情绪紧张的病人,适当使用镇静剂,确保病人情绪稳定。

  3. 血压控制:术前控制血压在正常范围,避免血压波动对动脉瘤的影响。

  4. 心电图监测:由于SAH病人可能出现心电图异常,术前应进行心电图检查,了解病人是否存在心律失常等问题。

   麻醉和管理

  1. 麻醉诱导:麻醉诱导要平稳,避免呛咳、屏气和呼吸道梗阻,减少心血管应激反应。

  2. 血压控制:在麻醉过程中,严格控制血压,避免血压过高导致动脉瘤破裂。

  3. 动脉瘤破裂的预防:在分离动脉瘤、夹闭瘤蒂等关键步骤时,要特别小心,控制性降压可以减少动脉瘤破裂的风险。

  4. 脑血管痉挛的处理:使用钙离子拮抗剂如尼莫地平等药物预防脑血管痉挛,对于已经发生的痉挛,采取相应的药物治疗。

  5. 颅内压管理:通过过度通气等方法维持适当的颅内压,避免颅内压增高。

  6. 液体管理:倾向于适当扩容,以维持脑灌注,预防脑血管痉挛。

   麻醉要点

  - 监测:术中进行严密的监测,包括体温、血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳等。

  - 麻醉深度:在手术的关键阶段,维持相对较深的麻醉状态,以减少病人反应。

  - 药物使用:合理使用麻 醉 药物和辅助药物,确保病人安全和手术顺利进行。

  颅内动脉瘤手术的麻醉管理需要麻醉医生具备高度的责任心和精准的操作技能,以确保病人安全度过手术期。

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