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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2022-02-06)
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1月25日，美国预防服务工作组发布声明指出，对于年龄≥50岁、未诊断房颤或无房颤症状，且无短暂性脑缺血发作或脑卒中病史的人群，目前的证据不足以评估房颤筛查的益处和害处。这份新声明与2018年上一版声明一致，只是后者是针对年龄≥65岁的无症状老年人，指出在这一人群中暂无证据支持常规进行心电图检查来筛查房颤。针对新版声明，JAMA及其3个子刊同时配发了4篇述评。美国西北大学费恩柏格医学院Philip Greenland指出，美国工作组得出的结论与2020年ESC房颤指南不同，后者支持在≥65岁人群中通过摸脉搏或心电图检查进行房颤机会性筛查，建议临床医生对≥75岁人群及脑卒中高危人群通过系统心电图检查来筛查房颤。我国则有一项研究发现，无症状的房颤患者并不少见，约占28.6%，且其心血管死亡风险高于有症状的房颤患者。美国声明指出，工作组除了搜集心电图外，还分析了包括自动血压计、脉搏血氧仪以及智能手表、手机APP等等方法的证据。然而，工作组还是没有找到推荐或反对房颤筛查的证据。工作组对26项共11.4万例患者的相关研究进行了分析，其中12项研究是新的。分析结果显示，在年龄≥50岁的无症状人群中，与不筛查或仅摸脉搏相比，系统筛查房颤可检出更多的房颤（最长12个月内，绝对差值为1.0%~4.8%）。但在其中两项研究中，分别只有10.7%和44.5%的人实际接受筛查。在26项研究中，有3项对比筛查和不筛查房颤对健康结局影响的随机临床研究，但仅一项研究（STROKESTOP研究）有足够效力来评估健康结局。这项研究发现，与不筛查相比，14天内每天两次间断进行单导联心电图监测，可显著降低主要不良终点事件发生风险，包括缺血性或出血性脑卒中、全身栓塞、需要住院的出血、全因死亡。然而，两种策略在各个事件组分的发生风险上没有明显差异。有专家指出，STROKESTOP研究有明显的局现性，例如，干预手段非盲，没有集中判定结局，且大约11%的患者有短暂性脑缺血发作、脑卒中或栓塞病史，这是产生差异的根本原因。因此，很难说该研究显示出了真正的获益。而在2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上发布的LOOP研究则没有纳入分析。该研究发现，在老年人群中，与常规处理相比，通过植入式循环记录仪进行持续监测，对于心血管结局并没有明显改善。专家表示，这项研究中25%的人有脑卒中、短暂性脑缺血发作或栓塞病史，且通过植入式循环记录仪筛查可能在基层医疗机构不可行。工作组发现，对于筛查出的房颤患者，没有研究证实抗凝治疗有益。在JAMA述评中，Greenland还指出，未来的研究可能需要考虑仅纳入高风险患者，并找出持续时间更长的房颤患者。LOOP研究提出的一个重要的问题是，是否有一个与脑卒中风险关联最强且最可能从抗凝治疗中获益的房颤持续时间阈值。在LOOP研究中，6分钟的房颤持续时间有点短，这可能会导致很多低风险患者被检出并接受治疗。Greenland指出，未来研究还需要注意，监测时间要更长一点，最好是持续监测，新的可穿戴设备或允许长期间监测，且能准确解释心电图结果，长期依从性高。JAMA内科学子刊发表的述评指出，与常规处理相比，LOOP研究利用植入式循环记录仪发现了3倍多的房颤患者，口服抗凝药使用率增加了1.7倍。然而，这种方法并没有降低脑卒中风险，血栓栓塞并发症风险降低20%的益处，也被大出血风险增加26%所抵消了。述评专家指出，也许房颤筛查研究最出色的方面是筛查工具的改进，从单次12导联心电图发展到14天的监测甚至植入式循环记录仪的持续监测，这样筛查除了更多的房颤，口服抗凝药应用也更多，然而临床结局并没有明显的改善。述评专家认为，心律监测可能会导致误诊及下游治疗。假设房颤患病率为2%，即便筛查设备有98%的特异性，每筛查一万人可能会误诊大约2000例房颤。理论上，筛查是抗击疾病的好办法，但在实践中，是有很多障碍的。JAMA心脏病学子刊发表的述评指出，要想起到效果，基于消费者的筛查策略（智能手表等可穿戴设备）首先必须显示能改善临床结局，且必须处理好一个现象，即房颤及相关脑卒中风险最高的人可能最不可能拥有这些新技术，除非医疗系统提供支持。此外，应建立适宜的确诊路径，如果可能的话，对有阳性风险的人启动恰当的治疗。而且，确保设备花费和不断变化的技术不会对所有风险人群的筛查造成障碍也是非常关键的。JAMA网络开放子刊发表的述评指出，早期房颤筛查的潜在益处应超越卒中预防。被筛查出的房颤患者可能会从纠正危险因素中获益，包括肥胖、高血压、饮酒、睡眠呼吸暂停、吸烟、糖尿病。
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