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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2021-09-03)
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导语：资料显示，半数以上的老年人患有高血压，在≥80岁的高龄人群中患病率更是接近90%，是造成心血管死亡的首要危险因素。但是，2012～2015 年调查显示，在≥60 岁人群高血压的控制率只有18.2%1！那么老年高血压控制为什么这么难，治疗关键是什么？老年高血压的特点11、单纯收缩压增高：我国人群统计，老年单纯收缩期高血压患病率21.5%，占老年高血压总人数的53.21%。而收缩压增高，明显增加脑卒中、冠心病和终末肾病的风险。2、血压波动大：由于血压调节能力下降，老年人全天血压波动大，非杓型血压的发生率可高达69%，老年高血压患者中更多见。而异常的血压波动与靶器官结构和功能损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。3、合并多种相关疾病：老年高血压患者通常合并多种危险因素和相关疾病，使得药物选择和血压的控制难度增加。 老年高血压治疗中的误区1、利尿剂未得到足够重视：噻嗪类利尿剂应用于高血压的治疗已超过半个世纪，是国内外高血压指南推荐的一线治疗用药，但有研究表明，在实际应用中，其使用频率远低于国内外多个研究，与指南要求差距较大2。那么我们真的了解利尿剂的临床获益吗？小剂量利尿剂不增加新发糖尿病风险：新英格兰医学杂志上的一篇研究，对12550名45-64岁无糖尿病的患者观察6年。结果显示：校正各种混淆因素后，利尿剂不会导致患者新发糖尿病的风险增加，小剂量利尿剂长期使用是安全的3。 小剂量利尿剂是预防心血管疾病最有效的一线治疗之一：另一项对42项临床RCT研究的Meta分析，共纳入192478例高血压患者。结果显示，对于所有CVD终点，低剂量利尿剂均优于安慰剂；其它一线治疗方案（β受体阻滞剂、ARB、ACEI及CCB）在并没有明显优于低剂量利尿剂4。小剂量利尿剂是指南推荐用于老年高血压的的一线降压药：《2018中国高血压防治指南》中明确指出：小剂量的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～25mg）对代谢影响很小，与其它降压药尤其是ARB合用可显著增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，也是难治性高血压的基础药物之一5。2、单片复方制剂应用不足：有数据显示，服药依从性差是影响血压达标的重要因素6。单片复方制剂（SPC）能有效解决用药数量和服用次数两大问题，简化治疗方案，提高依从性，因此成为指南优先推荐的联合治疗方案。有研究显示，高血压患者使用两种药物自由联合时，服药中断的发生率是SPC者1.89倍(P<0.0001)，三种药物自由联合发生时，服药中断是SPC的2.49倍（P< 0.0001)7。老年高血压治疗原则老年高血压降压治疗应强调收缩压平稳达标，并关注和治疗相关靶器官损害及临床疾病，其药物选择原则如下1：1、低剂量初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量；2、尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物；3、早期联合治疗，优先单片复方制剂，提高患者的依从性；4、不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗；5、个体化原则：以下药物均可作为老年高血压降压治疗的初始用药或长期维持用药。 复方制剂的优选：长效ARB+氢氯噻嗪ARB+氢氯噻嗪国内外指南一致推荐的联合，尤其适合老年高血压患者。临床中该类药物很多，基层该如何选择？结合老年高血压血压波动大、合并症多的特点，需要重点关注以下三点：1、平稳达标：尽可能使用1次/d、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。不同的ARB和AT1受体结合能力及药物半衰期不同，降压谷峰比值也有所不同。替米沙坦与AT1受体结合时间更长，血浆半衰期24小时，有更好的降压谷峰比，从而提供了比其他ARB更好、更持久的血压控制8。  2、额外的靶器官保护：替米沙坦有“降低心血管风险”适应症，心血管保护明确。 此外，替米沙坦改善糖脂代谢的能力优于其它的ARB，尤其适用于伴有糖尿病及高脂血症的老年高血压。国外一项对21个随机对照研究的荟萃分析显示，替米沙坦在改善胰岛素抵抗方面优于其它ARB，降低空腹血糖、空腹胰岛素和舒张方面有显著差异9。3、耐受性好：国外的一项研究10，7个替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗相关的荟萃分析发现，与安慰剂相比，替米沙坦氢氯噻嗪40mg/12.5mg和80mg/25mg头晕发生率一般相似或较低，老年人群耐受性良好。该研究还指出，“替米沙坦肾脏排泄极少，肾病患者无需调整剂量；与氯沙坦和厄贝沙坦不同，替米沙坦不被细胞色素P450酶代谢，从而降低了细胞色素P450药物相互作用的风险。在高龄高血压患者中，肾功能障碍的患病率增加，并且通常使用多种药物，这些特性是有益的。” 结语：老年人是一个独特的群体，老年高血压由于收缩压高、血压波动大、合并症多等特点，其治疗策略与一般人群显著不同。替米沙坦氢氯噻嗪的复方制剂，由于其24小时长效、靶器官保护明确、老年人耐受性良好的特点，是临床尤其是基层中高血压控制的优选方案。
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