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本帖被 砂锅吊子 执行加亮操作(2021-07-23)
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核心提示：27岁的小陈最近两个月常有胸前部疼痛，疼痛每次持续数分钟，偶尔还伴有短阵的咳嗽，但不见有痰咳出，可以自行好转。是不是心脏出了毛病？
27岁的小陈，最近两个月常有胸前部疼痛，疼痛每次持续数分钟，偶尔还伴有短阵的咳嗽，但不见有痰咳出，可以自行好转。近几天因为疼痛持续时间、症状都有所加重，他以为身体出了什么大毛病，于是挂了上海六院夏阳主任门诊的号进行就诊。
看到这里，肯定有读者会提出，是不是心脏出了毛病？
电视和手机上的新闻报道经常可见某某患者胸前区疼痛发作最后检查出来是心肌缺血，严重者心肌梗死，不甚重视导致丢掉性命的人不在少数。
的确，现在的年轻人经常熬夜，上班压力又大，一日三餐不规律更是常态，临床上有很多有类似症状的人表现的酷似得了冠心病。但小陈做了心电图显示其心脏没有问题。那么问题来了，胸痛、咳嗽到底是怎么回事？
找不到答案时，我们往往要从询问病史入手，这也是最容易被我们所忽略的地方。
仔细询问患者还有什么其他症状，患者表示常有反酸、嗳气，此时，医生的脑海中逐渐浮现出一种疾病，这种疾病的症状、特征跟小陈最近的表现非常相近，但是还需要辅助检查去验证医生的设想，于是在夏阳主任的建议下，患者又去做了胃镜检查。
胃镜的检查报告出来了，果不其然......
胃镜检查显示：距门齿37cm处见齿状线上移，末端囊样扩张，贲门部增宽。诊断考虑反流性食管炎伴食管裂孔疝。如下图：
是食管裂孔疝！乘胜追击，我们又让患者做了胸部CT和吞钡造影检查，再次明确诊断…
CT检查显示：双肺纹理正常，纵隔内未见明显肿大淋巴结影。食管裂孔疝，部分胃腔上移至纵隔，心影不大。造影提示：贲门上移、部分胃粘膜突入膈上，呈小囊袋样外观，有时可见造影剂反流至食管下端，以上检查都提示：食管裂孔疝合并胃食管反流。如下图：
单纯有影像学上的表现还不足以说明全部问题，紧接着我们又为这名患者做了食道24小时pH动态监测，如下图：
看到最终的食道测酸结果，到此一切谜底都被揭晓了，原来是食管裂孔疝导致胃食管反流惹的祸！
食管裂孔疝是怎么一回事
食管裂孔疝，是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上。
食管裂孔疝一般分为四型：滑动性食管裂孔疝(Ⅰ型)，贲门位置上移；食管旁裂孔疝(Ⅱ型)，贲门保持正常位置，胃底部经食管裂孔疝入胸内食管旁；混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)，食管旁裂孔疝且贲门上移进入胸腔；巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器。
临床上食管裂孔疝常常合并有胃食管反流症状如：烧心和（或）反流是胃食管反流(GERD）的典型症状，但需注意的上述症状并不是 GERD 所特有的，其特异性约为70%。而胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气、甚至咳嗽、哮喘等则为 GERD 的不典型症状 ，其中胸痛患者需先排除心脏因素后再进行胃食管反流评估。
食管裂孔疝是不是一定要做手术？
食管裂孔疝的治疗方式通常有内科治疗和外科手术两种。内科治疗适用于小型滑疝及反流症状较轻的患者者。治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及缓和（或）减少胃酸的分泌。外科手术适用于内科治疗无效，症状严重的患者，可行疝修补术及抗反流手术。
该患者相关检查明确诊断为食管裂孔疝伴胃食管反流。而且后来给予抑酸剂等药物治疗后症状一直未得到彻底根除，可以说是内科治疗无效。考虑患者年轻、心功能好，且胸痛症状与食管裂孔疝相关，其它检查肺功能较好，血液相关检查无异常，无手术禁忌，所以我们决定为患者在全麻下行腹腔镜食管裂孔疝修补手术。
术中可见食管裂孔明显松弛变大，部分胃底疝入纵隔，疝囊与膈食管裂孔及双侧纵隔胸膜广泛粘连，见下图：
术后小陈恢复的很快，一周不到的时间就康复出院了，出院后门诊复诊时询问了一下症状改善的情况，他自己说在手术后胸痛、咳嗽的症状就完全消失了，真是太神奇了。
温馨提示：
临床上，食管裂孔疝及胃食管反流病表现多样，有时并不是以烧心和反流胃主，而是表现为心前区疼痛、咽部异物感、咽炎、咳嗽、哮喘等，这也是此类患者经常被认为是“其它疾病”延误的原因。
夏阳副主任医师提醒各位朋友，如果在发病过程中有文中所描述的反流性食管炎的症状，或有难治性的咽炎、过敏性咳嗽哮喘，再加上心电图无异常、肺部无异常的表现，我们不要忘记食管裂孔疝（和/或胃食管反流疾病）的可能性！
作者：上海交通大学附属第六人民医院普外科副主任医师夏阳 朱庆超医生
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