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[医学知识]「肘关节恐怖三联征」为什么不再恐怖【3p】 [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2018-12-31

「肘关节损伤三联征」是指肘关节后脱位合并桡骨头骨折和冠状突骨折，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。因治疗效果差，而被国内学者译为「肘关节恐怖三联征」。随着对肘关节解剖、生物力学研究的深入、内固定技术的发展，这类损伤不再「恐怖」，预后已得到明显改善。
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如何治疗？一表理清

肘关节损伤三联征治疗流程（点击图片放大）

2
单一外侧切口治疗

肘关节外侧切口治疗示意图：　
A 皮肤切口由肱骨外上髁分别向远、近端延伸，长约 10~15 cm
B 通过桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙或桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙进入　
C 套索缝合前关节囊　
D 穿 2 枚克氏针固定冠状突骨折　
E 复位固定桡骨头及经骨钻孔缝合修补外侧副韧带及伸肌腱起点
3
内、外侧双切口治疗

肘关节内侧切口手术示意图：
A 皮肤切口从肱骨内上髁上方 3~5 cm处向腕部中点方向延长，超过冠状突约 5~7 cm，切口长约 8~12 cm　
B 复位冠状突骨折，克氏针临时固定后用接骨板固定冠状突骨块
4
治疗 10 tips
1. 闭合复位后不能维持或石膏制动后再脱位均是关节不稳定的表现，应行手术治疗。
2. 若闭合复位后关节稍不匹配且桡骨头骨折无需复位固定，则可在肘关节屈曲 90° 时前臂旋前行石膏固定，并嘱患者行肌肉收缩锻炼，伤后第 1、3、7 天复查，如关节获同心圆复位，则可行非手术治疗。
3. 对行手术治疗的患者，手术前、后均需检查肘关节稳定性，目前，O'Driscoll 等主张在麻醉后行重力伸肘试验。
如肘关节明显脱位，则手术应修复前方结构、桡骨头及外侧副韧带、伸肌腱；如肘关节半脱位或脱位不明显则需结合术中所见，当前关节囊撕裂轻、冠状突骨块很小，可只处理桡骨头骨折和外侧损伤。
4. 传统外侧切口通常选择 Kocher 入路，该入路难以很好暴露前关节囊及冠状突，尤其在桡骨头较完整时。
对损伤较轻者，伸肌腱起点未撕脱，可采用 Kocher 入路的改良入路，即指总伸肌劈开入路、桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙入路、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙入路。修复外侧尺骨副韧带，仍需通过 Kocher 入路。
5. 显露冠状突骨块有 3 种方式：①从桡侧腕屈肌和旋前圆肌的间隙进入；②从尺侧腕屈肌的尺骨头和肱骨头间隙进入，显露前内侧面和高耸结节，此入路需格外注意保护尺神经；③过顶入路，即自尺侧屈腕肌肱骨头前缘进入，将前方屈肌旋前肌群一起拉向前外侧，此入路应用最为广泛。
6. 单一外侧入路较内、外侧双切口治疗大多数肘关节损伤三联征可获得更好的功能结果，术后发生异位骨化、肘关节僵硬、神经血管损伤、内固定失效等并发症发生率也更低。
因此，单一外侧入路是目前治疗这类损伤的首选手术入路。
7. 即使内侧副韧带损伤严重，也不建议行内侧切口修复韧带，因为使用铰链式外固定架通常可以在肘关节保持稳定的前提下使内侧副韧带瘢痕愈合。
8. 使用铰链式外固定支架的患者，术后第 2 天即行全范围功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习。
石膏制动者术后 7-10 天拆除后开始锻炼，6 周内避免肘关节承受内翻应力，术后 1 个月内限制伸肘超过 30°。
9. 应用铰链式外固定支架者术后 6-8 周拆除，固定冠状突的克氏针术后 8-10 周拔除。
10. 部分患者术后可能有创伤性骨化，加之严重软组织损伤后的瘢痕挛缩可导致关节僵硬。关节僵硬程度并不与损伤严重程度呈正相关。僵硬严重患者常需二期手术松解以改善肘关节功能。