伤寒中，针对阳明腑实证，一般应用峻下热结的大承气汤。阳明腑实证也确实是实证，其大便不通为主症，腹痛拒按，潮热，脉沉实。其腑气不通，与里热互结，出现“痞满燥实”四大症，后世总结出患者自觉胸腹闷塞，按之胀痛，肠中有燥屎，患者皮肤应指坚韧。实热燥屎结于肠胃，热盛伤津，津液急剧耗伤，治疗当以峻下热结，存阴液，即“急下存阴”之法。在临床应用中，以大承气汤为代表的，还有小承气汤和调胃承气汤，小承气汤与大承气汤相比，除了去掉芒硝以外，原来的厚朴倍于大黄改为厚朴半大黄，枳实也少了两枚，还有改大黄后下为大黄与诸药同下，这样一来小承气汤泻下作用大大减弱，其功效为轻下热结，治疗阳明腑实轻证（只有痞满实三症）。但无论怎么说，三承气汤主要以泻下为主，针对实证，临床上多见于年轻人。而老年人多不宜用三承气汤，尤其是大承气汤。鲜地黄在诸多老年人便秘中，燥屎是一个辨证要点，阴虚津亏是病机。虽然燥屎为主的老年人也可以用麻子仁丸或者麻仁软胶囊，不过并不完全对症，表现就是大便虽然软了些，但还是燥、硬。《温病条辨》中针对阴虚津亏，提出“增水行舟”法，阴液不足，大便秘结不下，其类似于无水之舟，自然无法动弹，治疗当泻下与增液同行。方中玄参、麦冬、生地黄重在滋阴，大黄、芒硝泻下。玄参在实际应用中，增液三味药，需要大量。传统剂量为玄参30g，麦冬24g，生地24g，我个人认为起手传统剂量是完全够的，如果效果不佳，可以将第二付药服下。本方中含有大黄，芒硝，中病即止。但之后增液汤（玄参、麦冬、生地）可以久服，如无特殊变化，一般可以持续一个月以上。麦冬在温病中，针对阴虚津亏，玄参、麦冬、生地也是常用的一个经典组合，其地位不亚于银花连翘清热解毒。在新加黄龙汤中，较黄龙汤增加的就是玄参、麦冬和生地，而黄龙汤本身就是大承气汤（大黄等于厚朴）加人参、当归、甘草。方药一虚一实，临证需多加体会，其传承与加减，虽看上去千变万化，实则有规律可寻，也能更精益求精。
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